最新ガイドラインが示す降圧目標の考え方

2025年8月に日本高血圧学会から「高血圧管理・治療ガイドライン2025（JSH2025）」が発刊されました。最大の改訂点は、年齢や合併症の有無にかかわらず、原則として診察室血圧130/80mmHg未満・家庭血圧125/75mmHg未満を降圧目標に統一したことです。

ただし、数値の統一はあくまで「原則」であり、重要なのは「可能な範囲で安全に下げる」という個別化の視点です。フレイルや要介護状態にある患者、多疾患を抱える高齢者では、過降圧による転倒・臓器虚血・腎機能悪化のリスクを十分に考慮した目標設定が求められます。

薬剤師の実践ポイント

ふらつき・倦怠感・立ちくらみといった過降圧症状を来局時に積極的に聴取することが重要です。「血圧が下がりすぎていないか」という視点を持つことが、高齢者や多剤併用患者の安全管理につながります。

家庭血圧記録の確認も薬剤師の重要な役割です。診察室血圧と家庭血圧に乖離がある場合は、医師へ情報提供する根拠となります。患者が「測り方があっているかわからない」という場合は、測定姿勢・タイミング・回数を具体的に確認しましょう。

強化降圧（intensive BP control）のエビデンス

強化降圧のエビデンスとして現在も影響力が大きいのがSPRINT試験です。収縮期血圧120mmHg未満を目標とした積極的降圧が、標準治療（140mmHg未満）と比較して心血管イベント・死亡リスクを有意に低下させることが示されました。その後の長期追跡では、軽度認知障害リスクの低下も報告されています。

注意すべき適用範囲

SPRINT試験の対象にはフレイルや認知症・糖尿病の患者は含まれていません。つまり、試験結果を高齢者全般にそのまま当てはめることには限界があります。「低いほど良い」という誤解が患者に広まりやすいため、薬剤師が「あなたの目標血圧は医師が個別に設定しています」と補足説明することが大切です。

低血圧・腎機能悪化・電解質異常といった有害事象は強化降圧で生じやすい点にも注意が必要です。来局時の症状確認と検査値の推移を継続的に把握する習慣が、安全な降圧管理を支えます。

早期からの併用療法という流れ

JSH2025をはじめとする最新ガイドラインでは、単剤を増量するより早期から異なる作用機序の薬剤を組み合わせる「早期併用療法」が推奨される方向へ変化しています。異なる機序の薬剤を少量ずつ組み合わせることで、副作用を抑えつつ降圧効果を高め、目標血圧の達成率向上が期待できます。

主な基本薬の組み合わせと薬剤師の視点

ARB／ACE阻害薬・Ca拮抗薬・サイアザイド系利尿薬・β遮断薬が早期併用の中心的な組み合わせとして位置づけられています。配合剤への変更は、この併用療法の服薬負担を軽減するための処方意図であることが多くあります。

「なぜ1剤から2剤に増えたのか」「なぜ配合剤に変わったのか」を患者に説明できると、アドヒアランスの維持につながります。配合剤への変更時は副作用の原因特定が難しくなる点も念頭に置き、新たな症状の出現に注意しましょう。

アルドステロン経路への注目（治療抵抗性高血圧）

3剤以上の降圧薬を使用しても血圧がコントロールできない治療抵抗性高血圧は、現在も重要な臨床課題です。近年の研究では、アルドステロン産生を標的とした新規薬剤の開発が進んでいます。

BaxHTN試験と「隠れ原発性アルドステロン症」への関心

BaxHTN試験では、新規アルドステロン合成酵素阻害薬であるbaxdrostatが収縮期血圧を約9〜10mmHg追加低下させることが報告されました。この結果は、治療抵抗性高血圧の背景に「隠れ原発性アルドステロン症」が存在する可能性への関心を高めています。

薬局での実践として、多剤併用でも血圧が下がらない患者ではK値の変動・利尿薬の使用状況を継続的に確認することが重要です。「薬を飲んでいるのに血圧が下がらない」という訴えを軽視せず、医師への情報提供につなげる姿勢が求められます。

家庭血圧・デジタル医療の重要性

診察室血圧より家庭血圧を重視する流れは、最新ガイドラインでも明確に示されています。診察室では正常値を示す「仮面高血圧」や、逆に診察室だけ高値になる「白衣高血圧」の存在が、家庭血圧評価の重要性を裏付けています。

測定技術の進化と薬局でできること

近年はウェアラブル端末を用いた連続血圧モニタリング技術の開発が進んでおり、日常生活における血圧変動をリアルタイムで把握できる時代が近づいています。現時点では家庭血圧計による朝・夜の定時測定が標準的な方法です。

薬局では「起床後1時間以内・排尿後・朝食前」「就寝前」という測定タイミングと正しい姿勢を繰り返し指導することが大切です。血圧記録アプリの活用提案も、継続測定の動機づけとして有効な手段といえます。

アドヒアランスが治療成績を左右するという新知見

実臨床では服薬不遵守が約2割以上存在するとの報告があります。近年のAI解析研究では、非アドヒアランスが治療評価そのものを歪める可能性も指摘されており、「薬が効いていない」と判断される前にアドヒアランスを確認することの重要性が改めて示されています。

薬局での実践的アプローチ

「薬が効かない＝アドヒアランスの問題かもしれない」という視点を持つことが、無用な薬剤追加を防ぐ第一歩です。服薬状況の確認では「飲めていますか」という問いより「飲み忘れが多いのはどんな日ですか」という具体的な問いかけが実態把握に有効です。

副作用・費用負担・飲み忘れの3点が、非アドヒアランスの主な原因です。副作用への不安は服薬指導で解消できることが多く、費用が気になる場合はジェネリックへの変更提案が選択肢になります。患者が言い出しにくい背景に気づく姿勢が、アドヒアランス支援の質を高めます。

高血圧治療は「心血管予防」から「全身予防」へ

高血圧治療のアウトカムは、かつての「心筋梗塞・脳卒中予防」から、認知機能低下・腎障害進行・心不全予防を含む「全身予防」へと概念が広がっています。血圧管理はQOL維持・健康寿命延伸のための治療であるという考え方が、最新のエビデンスによって裏付けられています。

服薬指導の場面でこの概念を活用することで、患者の治療継続意欲を高められます。「この薬は将来の脳梗塞や認知症のリスクを下げるための治療です」という説明は、数値の話だけでは伝わりにくい治療の意味を患者が理解するための重要な言葉です。

薬剤師が担う「つなぐ」役割

エビデンスと患者の日常生活をつなぐのが薬剤師の役割です。最新の知見を「現場で使える言葉」に変換し、継続服用・副作用の早期発見・患者理解の促進という3つの軸で関与することが、高血圧治療の質向上に直結します。

来局のたびに血圧の変化・生活習慣・症状の変化を積み重ねて記録・共有することが、医師との連携を深め、高血圧管理の精度を高める基盤となります。

まとめ

高血圧治療は現在、より早期の介入・個別化された厳格な降圧・早期併用療法・アルドステロン経路などの新規治療標的・家庭血圧やデジタル管理の重視へと大きくシフトしています。

治療の成否を左右するのは薬剤の選択だけでなく、継続服用・副作用の早期発見・患者理解の促進です。 薬剤師はエビデンスと患者の日常をつなぐ存在として、高血圧治療の質向上に大きく関与できます。